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https://www.bgs.org.uk/resources/introduction-to-frailty

Riassunto: Molte persone anziane vivono la condizione di “Fragilità” la cui prevalenza aumenta con l’età. La fragilità varia in gravità e può essere ridotta affrontando le carenze nutrizionali o migliorando la forza e l’equilibrio. Essere “fragile”  significa essere più a rischio di un esito negativo dopo un piccolo cambiamento nelle condizioni di salute o di vita. E’ quindi importante che il personale sanitario e di assistenza riconosca questa condizione. Una volta sospettata o identificata la fragilità, la migliore strategia è una valutazione geriatrica completa. Ciò comprende una revisione medica olistica e un adeguato rinvio ad altre discipline specialistiche (compresi i geriatri) con cure complete e pianificazione del supporto. Ogni individuo che vive con fragilità dovrebbe avere il proprio piano di cura e sostegno che dovrebbe essere messo a disposizione degli altri professionisti sanitari che interagiscono con il soggetto.

 

COSA E’ LA FRAGILITA’ ?

 

La fragilità è uno stato di salute distintivo legato al processo di invecchiamento in cui più sistemi e organi, perdono gradualmente le  riserve incorporate.

Circa il 10% delle persone di età superiore ai 65 anni presenta fragilità, mentre dopo gli 85 anni si passa da un 25% a un 50% di persone fragili. 

Le persone anziane che vivono con fragilità sono a rischio di esiti avversi come cambiamenti drammatici nel loro benessere fisico e mentale dopo un evento apparentemente piccolo che mette alla prova la loro salute, come un’infezione o la necessità di assumere nuovi farmaci.

 

Distinguere tra fragilità e disabilità 

 È importante comprendere la differenza tra fragilità, condizioni a lungo termine e disabilità. Molte persone con molteplici malattie croniche (la cosiddetta multi-morbilità) avranno anche fragilità che possono essere mascherate quando l’attenzione è focalizzata su altre condizioni a lungo termine basate sulla malattia. 

Allo stesso modo, alcune persone la cui unica condizione a lungo termine è la fragilità possono essere bassi consumatori di risorse sanitarie e non frequentare regolarmente il proprio medico di famiglia (fino a quando non diventano allettate causa di una malattia apparentemente minore). 

Ci possono essere sovrapposizioni tra gli approcci gestionali per le persone con morbilità multipla e quelle con fragilità, ma queste condizioni non sono identiche e in questo articolo consideriamo principalmente la fragilità.

E ancora, c’è una sovrapposizione anche tra fragilità e disabilità fisica – molte persone con fragilità hanno anche disabilità, ma molte persone con disabilità a lungo termine non hanno fragilità. La fragilità può essere la causa della disabilità in alcuni pazienti e la conseguenza in altri.

 

Barriere linguistiche 

Il linguaggio e la gestione della fragilità possono fungere da barriere per interagire con le persone anziane che potrebbero non percepire se stesse o desiderare di essere definite da un termine spesso associato a una maggiore vulnerabilità e dipendenza.

Le persone anziane potrebbero non riconoscersi nella fragilità e ci sono prove che le persone anziane non vogliono essere considerate “fragili”, pur riconoscendo di essere anziani.

Per una persona anziana, vivere con fragilità può significare vivere con varie “perdite” ed è facile, come professionista, colludere inavvertitamente con la perdita di controllo sulla vita di tutti i giorni che risulta da un ampio pacchetto di cure, dall’isolamento sociale o dalla rapida fluttuazione nello stato mentale che a volte accompagna la fragilità.

 La ricerca ha dimostrato che molte persone anziane che vivono in condizioni di fragilità sviluppano modi di affrontare e fare altre scelte compensative. Come gruppo, le “persone anziane fragili” comprendono una varietà di persone, ognuna con aspettative, speranze, paure, punti di forza e capacità diversi, nonché diversi tipi e livelli di necessità e sostegno. Il nostro compito è garantire che questi siano, per quanto possibile, supportati, ripristinando così il controllo, preservando la dignità e facilitando l’assistenza centrata sulla persona alla persona anziana che vive con fragilità e alle persone a lei vicine.

  

Perché dobbiamo identificare la presenza di fragilità?

La fragilità dovrebbe essere identificata al fine di migliorare i risultati ed evitare danni inutili.  

Il problema centrale della fragilità è il potenziale rischio di gravi esiti avversi dopo un evento o un cambiamento apparentemente fonte di un piccolo “stress”. Questo potrebbe significare qualsiasi cosa, da un semplice episodio di influenza a un intervento importante come una sostituzione articolare.

Anche interventi apparentemente semplici come il passaggio a un alloggio residenziale a breve termine per un periodo, un accesso al pronto soccorso locale dopo una caduta o l’assunzione di un nuovo analgesico possono avere esiti imprevisti e avversi. 

Pertanto, per un individuo, la consapevolezza di avere fragilità può aiutare i professionisti della salute e dell’assistenza ad agire per prevenire i risultati sfavorevoli successivi ad  un particolare intervento (o addirittura per evitare l’intervento) e per avviare un percorso di cura per affrontare le questioni che contribuiscono alla fragilità. 

È importante ricordare tuttavia che:

 La fragilità varia in gravità (gli individui non devono essere etichettati come fragili o non fragili ma sono semplicemente persone che hanno fragilità).

Lo stato di fragilità di un individuo non è statico; può essere migliorato e peggiorato

La fragilità non è una parte inevitabile dell’invecchiamento; è una condizione a lungo termine nello stesso senso in cui lo sono il diabete o la malattia di Alzheimer.

 

 Quando dovresti sospettare la fragilità?

  

Qualsiasi interazione tra una persona anziana e un operatore sanitario o sociale dovrebbe includere una valutazione che aiuti a identificare se l’individuo ha fragilità. Ciò include (ma non è limitato a) quanto segue:

 

• Appuntamenti ambulatoriali di routine in vari reparti, compresi quelli chirurgici (dipartimenti ortopedici, gastrointestinali, vascolari e oftalmici), la salute medica e mentale (cliniche della memoria).
• Valutazione dei servizi sociali per assistenza e supporto.
• Revisione da parte dei team di assistenza della comunità dopo la segnalazione per l’intervento della comunità.
• Revisione delle cure primarie delle persone anziane (intervento medico o revisione dei farmaci o qualsiasi altra interazione 
• Badanti domestici 
• Richiesta di intervento di emergenza es. ambulanza o guardia medica

È evidente che il tipo di valutazione differirà quando si ha a che fare con un individuo che attualmente non sta bene (e quindi una breve valutazione di screening può avere un beneficio limitato) o invece una persona in condizioni stabili. La discrezione professionale dovrà guidare la natura della valutazione. Tuttavia, la pianificazione di qualsiasi intervento (ad es. la proposta di nuovo farmaco, il trasferimento al pronto soccorso o la sostituzione articolare elettiva) in un individuo che ha fragilità, senza riconoscere la presenza della condizione e bilanciare rischi e benefici, può provocare danni significativi al paziente.

  

Cause di fragilità

 

Esistono due grandi modelli di fragilità. Il primo, noto come modello di fenotipo, descrive un gruppo di caratteristiche del paziente (perdita di peso involontaria, riduzione della forza muscolare, ridotta velocità dell’andatura, esaurimento auto-riferito e basso dispendio energetico) che, se presenti, possono prevedere esiti peggiori. Generalmente si dice che gli individui con tre o più delle caratteristiche abbiano fragilità (sebbene questo modello consenta anche la possibilità che siano presenti meno caratteristiche e che quindi sia possibile la fragilità).

5  criteri definitivi: perdita di peso involontaria, comportamento sedentario, debolezza, esaurimento e bassa velocità dell’andatura. I soggetti che presentano tre o più di questi criteri sono definiti fragili.

 Il secondo modello di fragilità è noto come il modello del deficit cumulativo. Descritto da Rockwood in Canada, presuppone un accumulo di deficit (che vanno da sintomi come perdita dell’udito o umore basso, tremore, fino a varie malattie come la demenza) che possono verificarsi con l’invecchiamento e che si combinano per aumentare l’ “indice di fragilità” che a sua volta aumenterà il rischio di esiti avversi. Rockwood ha anche proposto una scala di fragilità clinica da utilizzare dopo una valutazione completa di una persona anziana; questo implica un livello crescente di fragilità che è più in linea con l’esperienza della pratica clinica. 

Viene semplicemente calcolato dividendo il numero di condizioni cliniche presentate dall’individuo per il numero totale di condizioni elencate nello strumento (fino a 70 articoli). Questo punteggio (compreso tra 0 e 1) fornisce una stima obiettiva dei deficit accumulati dal paziente. Più alto è il punteggio, più compromesso è lo stato di salute generale del soggetto.

Una caratteristica centrale della fragilità fisica, come definita dal modello fenotipico, è la perdita della funzione muscolare scheletrica (sarcopenia) e vi è un crescente corpus di prove che documentano le principali cause di questo processo. Il fattore di rischio più forte è l’età e la prevalenza aumenta chiaramente con l’età. C’è anche un effetto di genere in cui la prevalenza nelle persone anziane che vivono in comunità è generalmente più elevata nelle donne.

 

Prevenzione

 In termini di influenze modificabili, la più studiata è l’attività fisica, in particolare l’esercizio di resistenza, che è utile sia in termini di prevenzione e trattamento della componente rappresentata dalla prestazionalità fisica: L’evidenza circa il tema della è meno ampia, ma sono state implicate sia una subottimale proteina / apporto calorico totale che insufficienza di vitamina D. Vi sono prove emergenti che la fragilità aumenta in presenza di obesità, in particolare nel contesto di altri comportamenti malsani come inattività, dieta povera e fumo.

In termini di influenze modificabili, la più studiata è l’attività fisica, in particolare quella di resistenza, benefica sia in termini di prevenzione che di cura della componente di prestazione fisica della fragilità. L’evidenza per la dieta è meno ampia, ma vengono considerate l’assunzione ottimale di proteine/calorie totali e l’insufficienza di vitamina D. Vi sono prove emergenti che la fragilità aumenta in presenza di obesità, in particolare nel contesto di altri comportamenti malsani come inattività, dieta scorretta e fumo.

Altre aree di interesse includono il ruolo dell’asse immunitario-endocrino nella fragilità. Ad esempio, un più alto numero di globuli bianchi e un aumento del cortisolo: il rapporto androgeni ha predetto fragilità e mortalità a 10 anni in uno studio recente.

Tuttavia, l’interrelazione tra i farmaci prescritti e la fragilità indipendente dalla comorbilità è un’area relativamente poco sfruttata. Ci sono alcune prove che, a parte la miopatia, alcuni farmaci possono avere effetti negativi più sottili sulla funzione muscolare.

L’approccio del deficit cumulativo per definire la fragilità è più ampio dell’approccio del fenotipo, comprendendo comorbilità e disabilità, nonché fattori cognitivi, psicologici e sociali. Le potenziali cause sono quindi più ampie e comprendono i molteplici fattori di rischio implicati nelle varie malattie e condizioni.

  

Screening della popolazione per fragilità

 

Qualsiasi interazione tra una persona anziana e un professionista sanitario o di assistenza  dovrebbe includere una valutazione che aiuta a identificare se l’individuo ha fragilità, mentre lo screening sistematico per la fragilità sarebbe un’impresa costosa e al momento non ci sono prove per risultati migliori nonostante sia una raccomandazione in precedenti orientamenti internazionali. Come lo screening sistematico per la demenza, ci sarebbe un certo grado di “inaccettabilità pubblica” (ad esempio, le persone possono avere paura di essere diagnosticate con dementi e quindi essere riluttanti a sottoporsi a un test per la demenza a meno che non sia stato specificamente indicato dalle loro circostanze di vita) . La ricerca di Age UK ha dimostrato che in una serie di casi studio sulla “fragilità” nessuno dei partecipanti si è classificato come “fragile”. Alcuni di loro menzionavano periodi pregressi in cui “erano stati fragili” ma non li vedevano come una condizione di vita o come definizione adatta a descriverli. 

  

Raccomandazioni

  

1. Effettuare una revisione completa e olistica delle esigenze mediche, funzionali, psicologiche e sociali sulla base di principi di valutazione geriatrica completa in collaborazione con le persone anziane che hanno fragilità e i loro assistenti.

 2. Assicurarsi che le condizioni mediche reversibili siano considerate e affrontate.

 3. Considerare il rinvio alla medicina geriatrica in cui la fragilità è associata a una complessità significativa, all’incertezza diagnostica o al controllo impegnativo dei sintomi. La psichiatria di vecchiaia dovrebbe essere presa in considerazione per coloro che presentano problemi psichiatrici complessi, tra cui il comportamento correlato alla demenza.

 4. Condurre revisioni personalizzate dei farmaci per le persone anziane con fragilità, tenendo conto del numero e del tipo di farmaci, eventualmente utilizzando criteri basati su prove (ad esempio, criteri STOPP START).

 5. Utilizzare il giudizio clinico e gli obiettivi personalizzati quando si decide come applicare le linee guida cliniche basate sulla malattia nella gestione delle persone anziane con fragilità.

 6. Generare un piano personalizzato di assistenza e supporto condiviso che documenta gli obiettivi di trattamento, i piani di gestione e i piani per le cure urgenti che sono stati determinati in anticipo. Può anche essere appropriato per alcune persone anziane includere piani di assistenza alla fine della vita.

 7. Istituire sistemi per condividere le informazioni sulla situazione sanitaria  degli anziani con fragilità tra l’assistenza primaria, i servizi di emergenza, l’assistenza secondaria e i servizi sociali.

 8. Assicurarsi che esistano sistemi strutturati per tenere traccia del piano di cura personalizzato e dei momenti di revisione.

9. Sviluppare protocolli locali e percorsi di cura per le persone anziane con fragilità, tenendo conto dell’incidenza di cadute, delirio e improvvisa immobilità. Assicurarsi che i percorsi si attivino tempestivamente rispetto alle necessità urgenti.

 10. Riconoscere che molte persone anziane con fragilità in crisi potranno essere gestiti nell’ambiente domestico, ma solo con sistemi di sostegno adatti a soddisfare tutte le loro esigenze di salute e assistenza.

 

 

 

 

 

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