Testi Podcast
Serie “Educati alla Cura“
BREVE DECALOGO NELLA
RIABILITAZIONE POST ICTUS
di Giuliana Caccavale
In questo podcast voglio darvi alcuni semplici consigli, facili da seguire, ciascuno dei quali vuole rispondere alle domande più frequenti circa le attività da svolgere a casa. Non lasciatevi però ingannare dall’apparente banalità: scoprirete infatti che ognuno di essi vi sarà utile quando prestate la vostra assistenza al paziente emiplegico nello svolgimento di gran parte delle attività di tutti i giorni.
Ciascun item è introdotto da una domanda, alla quale poi viene fornita la risposta.
- E’ consigliato tenere o afferrare il paziente dal braccio plegico? La risposta è no. La spalla del paziente emiplegico è un’articolazione molto vulnerabile, quindi chi lo assiste dovrà evitare di afferrarlo o tenerlo al braccio colpito per esempio durante i passaggi posturali, nel cammino o quando più semplicemente lo aiutiamo a stare seduto (a questo proposito, ti consiglio di ascoltare il podcast dedicato ai problemi della spalla in emiplegia). Chiedi al fisioterapista di mostrarti come tenere il paziente durante lo svolgimento delle varie attività.
- Da quale lato del paziente deve stare la persona che presta assistenza, da quello sano o da quello colpito? Fino a che il paziente non ha acquisito una postura sufficientemente stabile e sicura, sia quando è seduto, sia quando è in piedi, sia quando cammina, chi lo assiste si posiziona dal lato colpito, fornendo da quella posizione l’aiuto necessario per far sentire il paziente sufficientemente sicuro. Chiedi al fisioterapista in quale modo e con quale tipo di presa devi tenere il paziente.
- Quando il paziente inizia a camminare, è consigliato l’uso del tripode (o del quadripode)? La risposta è no. L‘uso del tripode o del quadripode è vivamente sconsigliato per evitare lo strutturarsi di posture e strategie di movimento scorrette che contribuiscono tra l’altro ad aumentare la spasticità. E’ consigliato invece l’uso di un bastone da passeggio o, se ancora troppo destabilizzante, di una stampella (bastone canadese). In entrambi i casi sarà necessario regolarne adeguatamente la lunghezza in base alla corporatura del paziente (statura e lunghezza delle braccia). Quando sono troppo alti, la spalla è mantenuta in una posizione forzata verso l’alto e/o il gomito è mantenuto flesso; quando invece sono troppo bassi, ad ogni passo il paziente, ma anche chi lo osserva, avrà l’impressione di dover “cercare” il pavimento con il bastone da passeggio o il bastone canadese.
- Va bene usare una pallina da tennis per la mano plegica? La risposta è no. Non dare al paziente una pallina da tenere in mano o da schiacciare con la mano. Malgrado siano passati decenni da quando si è capito che questa pratica va evitata perché determina un aumento della spasticità della mano e dell’arto, sorprende constatare con quanta frequenza capiti ancora che qualcuno la consigli. Se quindi un amico, un vicino, un conoscente, o peggio un operatore sanitario (che sia un fisioterapista, un medico o un infermiere) vi consiglia questa pratica, ignorate il suggerimento e, se lo ritenete opportuno, argomentate la vostra decisione.
- Qual è la posizione corretta da seduto? Quando il paziente è seduto, la posizione non deve essere solo corretta, ma anche comoda: i piedi devono essere bene appoggiati al suolo con tutta la pianta, le caviglie, le ginocchia e le anche devono essere flesse a circa 90°, l’appoggio sul bacino deve essere sulle natiche e non sull’osso sacro, la schiena mantenuta il più possibile eretta. Se quando è seduto il paziente non si sente sicuro e ha paura di cadere per esempio in avanti, farlo sedere davanti al tavolo e, tutte le volte che è possibile, gli chiederemo di appoggiare il braccio plegico in posizione rilassata sulla superficie del tavolo, possibilmente con la mano aperta con il palmo rivolto verso il basso e il gomito non troppo flesso.
- Come posizionare il braccio plegico quando il paziente è seduto a tavola durante i pasti? In tutti i casi, cioè sia quando non sono presenti movimenti al braccio e alla mano, o comunque quando l’arto superiore non partecipa ancora attivamente in nessuna delle attività necessarie per portare acqua e cibo alla bocca, sia quando invece è coinvolto anche solo parzialmente nell’esecuzione di tali attività, evitare di lasciarlo pendere lungo il fianco. Il braccio dovrà invece essere posizionato sul tavolo lateralmente al piatto e mantenere quella posizione per tutta la durata del pasto. Qualora ciò non fosse possibile per la presenza di spasticità o flaccidità dell’arto, il suggerimento è di appoggiare sopra alla mano e al polso un sacchetto del peso di circa 2 kg così da mantenere l’arto nella posizione desiderata.
- Come fare per esercitare in autonomia il controllo dell’arto superiore (cioè del braccio e della mano) ? Seduto davanti al tavolo ad una distanza adeguata e in una posizione comoda e corretta (ascolta di nuovo se necessario l’item n. 5), il paziente appoggia il braccio sulla superficie del tavolo, se possibile con il gomito esteso, o comunque solo leggermente flesso, e la mano aperta con il palmo rivolto verso il basso. Mentre l’arto superiore plegico è mantenuto in questa posizione, il paziente svolge varie attività con il braccio sano: raggiungere, afferrare e spostare oggetti precedentemente collocati sul tavolo, oppure muove il braccio sano nello spazio nelle diversi direzioni. Durante l’esecuzione di questi movimenti, il braccio colpito dovrà rimanere il più possibile fermo e rilassato, perché questo è l’obiettivo dell’esercizio. Qualora invece la spasticità dell’arto plegico dovesse aumentare durante i movimenti compiuti con l’arto sano (mano che si chiude, gomito che si flette, ecc) con conseguente spostamento del braccio e della mano, il paziente dovrà interrompere i movimenti con l’arto sano, riposizionare l’arto plegico nella posizione di partenza, aprire la mano plegica, se necessario aiutandosi con quella sana, e aspettare fino a che non sentirà di nuovo l’arto rilassato. A quel punto, sarà possibile eseguire nuovamente i movimenti con l’arto sano, riducendone però l’ampiezza e la velocità di esecuzione, così da evitare l’insorgere della spasticità all’arto superiore plegico.
- Quando il paziente è in piedi, quale postura permette la distribuzione del peso del corpo su entrambi gli arti inferiori? A quali articolazioni si dovrà prestare particolare attenzione? Le articolazioni principalmente coinvolte sono quelle dell’anca, del ginocchio e della caviglia: l’anca del lato plegico non deve essere flessa, né retroposta (cioè spostata indietro sul piano orizzontale), nè mantenuta sollevata (in questo caso la distanza tra anca e scapola di quel lato sarà inferiore rispetto a quella del lato sano). Se l’anca è posizionata in maniera corretta, anche l’articolazione della caviglia probabilmente lo sarà, permettendo così un buon appoggio del piede sul pavimento con tutta la pianta. Infatti, in presenza di spasticità dei muscoli posteriori della gamba, il piede tende ad essere ruotato internamente (cioè la punta rivolta vero l’interno), ad avere un appoggio al suolo prevalentemente con il lato esterno, e a spingere con la punta verso il pavimento. Attenzione: questi suggerimenti posturali non devono essere considerati dettagli trascurabili, perché costituiscono i prerequisiti necessari per la corretta distribuzione del peso del corpo su entrambi i piedi (il paziente tende invece spontaneamente a caricare il peso del suo corpo esclusivamente o prevalentemente sull’arto inferiore sano). A questo punto è possibile verificare la tenuta del ginocchio plegico (resta esteso?) e dell’anca (resta estesa oppure tende a flettersi e a spostarsi indietro e in alto?). Se necessario, facilitiamo nuovamente la posizione corretta delle articolazioni coinvolte come descritto, sollecitando come sempre la percezione e la consapevolezza del paziente verso quei distretti corporei. Ecco poi la regola generale: è importante che il paziente non abbia paura di cadere quando esercita la posizione in piedi. Una buona soluzione è quella di esercitare questa posizione in corrispondenza di un angolo fra due pareti: con le spalle al muro e leggermente appoggiate alle pareti il paziente si sentirà probabilmente al sicuro perché protetto, contenuto su entrambi i lati. Se necessario chi assiste starà in piedi di fronte a lui per confinare lo spazio anteriore.
- Vestirsi e spogliarsi, come fare? Non appena possibile è consigliato incoraggiare il paziente a svolgere le attività di vestizione e svestizione con maggiore autonomia, creando inizialmente un setting sicuro e facilitante (per esempio predisponendo i vari capi di abbigliamento in modo che il paziente li possa vedere e raggiungere facilmente), e fornendo solo l’aiuto necessario nei passaggi ancora troppo complessi per essere svolti autonomamente (per esempio abbottonare una camicia). Ecco la regola generale: non forzare il paziente ma, al tempo stesso, non sostenere atteggiamenti rinunciatari; non creare frustrazioni con richieste che non sono ancora alla portata del paziente, ma mantenere invece un atteggiamento incoraggiante e fiducioso.
- Igiene personale, come fare? Qui valgono le stesse indicazioni fornite per le attività di vestizione/svestizione. Se necessario, si consiglia di installare in bagno dispositivi che possono facilitare l’esecuzione in autonomia delle varie attività necessarie per le pratiche di igiene personale, per esempio maniglioni, sedili per la doccia, alzawater.
Se ne senti la necessità, se hai qualche dubbio, ti consiglio di interpellare il tuo fisioterapista per ciascuna delle attività che ho descritto, in particolare per quelle ai punti 1, 2 e 8. Il fisioterapista ti darà senz’altro tutte le indicazioni necessarie per non incorrere in errori quando assisti il paziente nello svolgimento delle varie attività. Chiedigli di osservarti mentre aiuti il paziente, così che possa eventualmente correggere e migliorare la qualità dell’assistenza prestata. Qualora ciò non fosse possibile, non esitare a contattarci per una consulenza.
